Маршрут студента

I. Практичне заняття — 9:00–12:00

Тестування: 20 тестових завдань.

Опитування та клінічне обговорення теми.

Рішення ситуаційних задач.

Розбір типових клінічних маршрутів пацієнтки: біль, патологічні вагінальні виділення, аномальні маткові кровотечі, неплідність, патологія шийки матки.

II. Виробнича практика — 12:30–14:20

Відпрацювання практичних навичок за системою ОСКІ / OSCE.

Робота із симуляційним обладнанням.

Курація пацієнтки під контролем викладача: збір анамнезу, аналіз скарг, формування попереднього діагностичного плану.

Ознайомлення з медичною документацією та маршрутизацією пацієнтки у гінекологічному стаціонарі / амбулаторному прийомі.

Опитування

Фізіологічні зміни в жіночих статевих органах у різні вікові періоди: дитячий вік, пубертат, репродуктивний період, перименопауза, постменопауза.

Нейроендокринна регуляція функції жіночої статевої системи: гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникова вісь, циклічність секреції гонадотропінів, стероїдогенез, овуляція, жовте тіло, ендометріальний цикл.

Особливості збирання спеціального гінекологічного анамнезу:

менструальний, репродуктивний, сексуальний, контрацептивний, інфекційний, онкологічний, хірургічний анамнез; дані про вакцинацію проти ВПЛ, попередні результати ПАП-тесту / ВПЛ-тесту, вагітності, пологи, втрати вагітності, лактацію, гормональну терапію.

Принципи комунікації та безпеки під час гінекологічного огляду:

інформована згода, конфіденційність, делікатність, пояснення кожного етапу огляду, право пацієнтки зупинити огляд, асептика, антисептика, використання рукавичок та одноразових інструментів.

Основні методи обстеження в гінекології:

огляд зовнішніх статевих органів, огляд у дзеркалах, бімануальне вагінальне дослідження, ректовагінальне дослідження за показаннями.

Додаткові методи обстеження в гінекології. Методи оцінки функції яєчників:

менструальний календар, тести на овуляцію, фолікулометрія, оцінка оваріального резерву, АМГ, ФСГ, ЛГ, естрадіол, прогестерон, пролактин, ТТГ, андрогенний профіль за показаннями. Класичні функціональні проби можна залишити як історично-навчальний блок, але в сучасній практиці їх поступово витіснили УЗД та лабораторна гормональна діагностика.

Ультразвукові методи дослідження в гінекології:

трансабдомінальне та трансвагінальне УЗД, доплерометрія, 3D-УЗД, соногістерографія, оцінка ендометрія, міометрія, яєчників, трубно-яєчникових утворень, вільної рідини в малому тазі. Для первинної візуалізації при аномальних маткових кровотечах УЗД малого таза, зокрема трансвагінальне, залишається методом першої лінії; КТ для первинної оцінки АМК зазвичай не є оптимальним методом.

Променеві та контрастні методи діагностики в гінекології:

МРТ малого таза, КТ за чіткими показаннями, гістеросальпінгографія / метросальпінгографія, соногістеросальпінгографія, оцінка прохідності маткових труб. МРТ доцільно розглядати як метод уточнення при ендометріозі, аденоміозі, пухлинах, складних аномаліях розвитку, поширеності патологічного процесу.

Інструментальні методи обстеження:

зондування порожнини матки, аспіраційна біопсія ендометрія, пайпель-біопсія, фракційне діагностичне вишкрібання за показаннями, прицільна біопсія шийки матки, біопсія вульви / піхви / ендометрія, пункція черевної порожнини через заднє склепіння за невідкладними показаннями.

Ендоскопічні методи дослідження:

кольпоскопія, гістероскопія, лапароскопія. Акцент — не лише на техніці, а й на показаннях, протипоказаннях, ускладненнях, підготовці пацієнтки та інтерпретації результатів.

Лабораторна діагностика:

цитологічне дослідження шийки матки — традиційний ПАП-тест і рідинна цитологія; ВПЛ-тестування методом ПЛР / ДНК-тестування; бактеріоскопія, pH вагінального вмісту, амінний тест за показаннями, бактеріологічне дослідження, NAAT/ПЛР для інфекцій, що передаються статевим шляхом, ІФА / серологічні методи за показаннями, патоморфологічне та імуногістохімічне дослідження. Українські документи 2024 року вже прямо включають ПАП-тест / ПЛР-тест у маршрути скринінгу раку шийки матки, а чинний порядок МОЗ №1368 набрав чинності з 1 січня 2025 року.

Загальна симптоматологія гінекологічних захворювань:

біль унизу живота та тазовий біль, патологічні вагінальні виділення, свербіж, печіння, диспареунія, аномальні маткові кровотечі, аменорея, олігоменорея, дисменорея, неплідність, невиношування, сексуальні розлади, симптоми з боку сечового міхура та кишківника, гарячка, інтоксикація, ознаки гострого живота.

Клінічне мислення при основних синдромах:

гострий тазовий біль, хронічний тазовий біль, аномальна маткова кровотеча, патологічні виділення, об’ємне утворення малого таза, підозра на позаматкову вагітність, запальні захворювання органів малого таза, патологія шийки матки, неплідність.

Практичні навички

Знайомство з роботою гінекологічного відділення / кабінету:

структура відділення, організація прийому, госпіталізація, передопераційна підготовка, робота процедурного та оглядового кабінету.

Ознайомлення з медичною документацією:

історія хвороби, амбулаторна карта, інформована згода, протокол операції / маніпуляції, направлення на лабораторні та інструментальні дослідження, виписний епікриз, електронна медична документація.

Збір гінекологічного анамнезу та формування попереднього діагностичного плану.

Огляд зовнішніх статевих органів.

Дослідження за допомогою дзеркал:

оцінка слизової піхви, шийки матки, характеру виділень, джерела кровотечі, наявності ерозивних, поліпоподібних, пухлиноподібних або запальних змін.

Бімануальне вагінальне дослідження:

положення, розміри та рухомість матки, болючість, стан придатків, наявність об’ємних утворень, симптоми подразнення очеревини.

Ректовагінальне обстеження за показаннями:

підозра на глибокий інфільтративний ендометріоз, пухлинний процес, патологія заднього склепіння, параметріїв, прямокишково-маткового простору.

Забір матеріалу з піхви, уретри та цервікального каналу для бактеріоскопічного, бактеріологічного дослідження та NAAT/ПЛР-діагностики.

Окремий акцент — правильне маркування пробірок, заповнення направлення, транспортне середовище, час доставки матеріалу.

Забір матеріалу з шийки матки для цитологічного дослідження:

традиційний ПАП-тест, рідинна цитологія, правила забору матеріалу із зони трансформації, типові помилки забору, критерії адекватності мазка.

Забір матеріалу для ВПЛ-тестування високого канцерогенного ризику.

ВООЗ рекомендує використовувати ВПЛ-ДНК-тестування як ключову стратегію скринінгу раку шийки матки, а для жінок, які живуть з ВІЛ, скринінг має починатися раніше та проводитися частіше.

Зондування порожнини матки:

показання, протипоказання, техніка, можливі ускладнення. Відпрацювання — переважно на симуляторі.

Аспіраційна біопсія ендометрія / пайпель-біопсія:

сучасна амбулаторна альтернатива частині діагностичних вишкрібань при оцінці патології ендометрія.

Вишкрібання порожнини матки:

показання, етапи, ризики, профілактика перфорації, кровотечі, інфекційних ускладнень. Для студентів — симуляційне відпрацювання та клінічне спостереження / асистенція відповідно до рівня допуску.

Забір матеріалу для морфологічного дослідження методом біопсії:

біопсія шийки матки, ендометрія, вульви, піхви; принцип «біопсія має бути прицільною, а не героїчно випадковою».

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння:

історичне значення методу, сучасні обмеження, показання в ургентній ситуації, коли потрібна швидка оцінка наявності крові / ексудату і немає достатньої візуалізації. У сучасній практиці метод значно поступився УЗД.

Первинна інтерпретація результатів обстеження:

мазок на флору, ПАП-тест, ВПЛ-тест, УЗД-опис, загальний аналіз крові, β-ХГЛ, гормональні показники, гістологічний висновок.

Рекомендовані ОСКІ / OSCE-станції для цієї теми

Збір гінекологічного анамнезу у пацієнтки з аномальною матковою кровотечею.

Студент має уточнити характер кровотечі, зв’язок із циклом, вагітність, контрацепцію, ліки, анемічні симптоми, фактори ризику гіперплазії / раку ендометрія.

Підготовка до огляду в дзеркалах і пояснення процедури пацієнтці.

Оцінюється комунікація, інформована згода, приватність, правильна послідовність дій.

Забір матеріалу для ПАП-тесту / рідинної цитології.

Оцінюється правильний вибір інструмента, забір із зони трансформації, уникнення контамінації, маркування матеріалу.

Забір матеріалу для бактеріоскопії / ПЛР.

Оцінюється вибір локусу забору, техніка, направлення, транспорт.

Бімануальне дослідження на симуляторі.

Оцінюється положення рук, делікатність, визначення положення матки, болючості, рухомості, придатків.

Інтерпретація клінічного кейсу:

біль + затримка менструації + позитивний β-ХГЛ; патологічні виділення; АМК у перименопаузі; підозра на запальні захворювання органів малого таза.

Методи обстеження при гінекологічних захворюваннях.